User Picture
Welcome

เพิ่มข้อมูลส่วนบุคคล


Step 1 2 3 4 5

ชื่อ-นามสกุล :    
คลิกเลือกรายการด้านล่างเพื่อดำเนินการเพิ่มข้อมูลส่วนบุคคล

ชื่อ :         อายุ  2561  ปี

ชื่อเล่น

หมายเลขบัตรประชาชน


วดป.เกิด (Ex:30/01/2559)

อาชีพ








ข้อมูลสุขภาพทั่วไป

น้ำหนัก

ส่วนสูง

หมู่เลือด

อื่นๆ ระบุ


มี ระบุ




มี ระบุ







เคย ระบุ



กรณีเคยสูบ สูบครั้งแรก ตั้งแต่อายุกี่ปี

กรุณาระบุ ลักษณะการสูบบุหรี่ของท่าน




กรณีเลิกสูบแล้ว ท่านสูบเป็นประจำ มานานกี่ปี

กรณีเลิกสูบแล้ว ท่านสูบ ประมาณวันละกี่มวน ในช่วง 2 ปี ก่อนที่จะเลิก

หากท่านยังสูบบุหรี่อยู่ ท่านสูบบุหรี่ หรือดูดยาเส้น, ประมาณวันละกี่มวน

หากท่านยังสูบบุหรี่อยู่ ท่านอยากเลิกบุหรี่หรือไม่





อื่นๆ ได้แก่...










ความพิการ






สิทธิการรักษา






 วันที่   เรื่อง   รายละเอียด       ลบ     

(เพิ่มข้อมูลกรอกข้อมูลด้านล่าง)








ปัญหาสุขภาพ

 วันที่   รายละเอียด      ลบ    


(เพิ่มข้อมูลกรอกข้อมูลด้านล่าง)




































กรณีมีบุตรอายุน้อยกว่า 5 ปี

ข้อมูลทั่วไป




อาชีพสามี




ข้อมูลเกี่ยวกับการเจริญพันธุ์


 ครรภ์ที่   วันที่บันทึก       รายละเอียด           ลบ     

(เพิ่มข้อมูลกรอกข้อมูลด้านล่าง)


ผลการตั่งครรภ์ที่ผ่านมา





การตั่งครรภ์ปัจจุบัน





มีพฤติกรรมดังต่อไปนี้หรือไม่







ข้อมูลเกี่ยวกับเด็ก








กรณีเด็กอายุน้อยกว่า 6 เดือน เมื่อ 24 ชั่วโมงที่ผ่านมา เด็กได้รับสิ่งใดทางปากบ้าง





การได้รับวัคซีน (ดูจากสมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็ก)